一、病歷的定義衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中對病歷的定義界定為:病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。二、...[繼續(xù)閱讀]

    病歷是現(xiàn)代醫(yī)院管理中醫(yī)療信息的主要載體。隨著社會的進(jìn)步,醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,病歷的內(nèi)容亦日趨豐富,信息量日益增多,作用也愈來愈顯著。(一)臨床診治的重要依據(jù)病歷客觀、真實(shí)地記錄了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動過程中患者的癥狀、病...[繼續(xù)閱讀]

    病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。一、書寫要求1.門(急)診病歷和需要...[繼續(xù)閱讀]

    為了使病歷書寫規(guī)范、統(tǒng)一,現(xiàn)將病歷中常用名詞釋義如下。1.特殊檢查,特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動。(1)有一定危險性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。(2)由于患者體質(zhì)特殊或病情危篤,可能對患者產(chǎn)生不良后...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求1.門診病歷本封面填寫要完整,所列各項(xiàng)應(yīng)填寫清楚。2.就診日期要具體填寫年、月、日。3.主訴主要癥狀及持續(xù)時間不能寫疾病名稱,不列標(biāo)題。4.病史本次疾病的起病日期、病情變化、主要癥狀、就診前治療情況及療效...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求1.重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的輔助檢查結(jié)果、病情變化、治療效果等。應(yīng)特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因,避免用“病情同前”的記錄字樣。2.體檢可重點(diǎn)復(fù)查上次出現(xiàn)的陽性體征,并注意新發(fā)生的體征。3.診斷無變化...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求1.就診時間要具體到年、月、日、時、分。2.急診病歷主訴以上項(xiàng)目(不含主訴)由接診護(hù)士逐項(xiàng)填寫,其余的項(xiàng)目內(nèi)容由接診醫(yī)師填寫。3.對搶救患者,另寫搶救記錄,要求見第五章第八節(jié)。在不延誤診治的情況下,要求重點(diǎn)...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求觀察記錄內(nèi)容同入院記錄,包括以下幾方面。1.一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史及與疾病有關(guān)的既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查、初步診斷或診斷,最后簽全名并注明日期。2.病程記錄:在...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求1.一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、初診時間及病案號逐項(xiàng)填寫清楚。初診時間指到診斷室的就診時間。2.主訴主要癥狀及持續(xù)時間。3.現(xiàn)病史圍繞主訴敘述,簡明扼要地記錄與本病有關(guān)的病史癥狀、病情演變及主要處理經(jīng)過...[繼續(xù)閱讀]

    病案首頁是病案主要內(nèi)容的摘要和綜合反映,是醫(yī)院醫(yī)療管理的基礎(chǔ)。醫(yī)院的住院處、收費(fèi)處、病案室、統(tǒng)計室、醫(yī)療質(zhì)量管理科和計算機(jī)中心等都是利用病案首頁參與醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。因此,病案首頁填寫要做到標(biāo)準(zhǔn)化、程...[繼續(xù)閱讀]