一、書寫要求參照一般病歷并注意專科特點(diǎn)。1.現(xiàn)病史(1)耳部病史:耳痛:部位、性質(zhì)、程度。耳鳴:時(shí)間、強(qiáng)度、音調(diào)(高、低頻),他覺性或主觀性。耳聾:突發(fā)性、進(jìn)行性,程度。眩暈:頻發(fā)、偶發(fā),發(fā)作時(shí)伴惡心、嘔吐否,耳內(nèi)脹滿感、步...[繼續(xù)閱讀]

    入院記錄姓名:張××性別:男年齡:35歲婚否:已婚出生地:云南羅平民族:漢族單位或部別:××縣××銀行職業(yè)或職務(wù):職員入院日期:2002年10月23日病史采取日期:2002年10月23日病史記錄日期:2002年10月23日病史陳述者:患者本人(可靠)主訴:左側(cè)牙...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求1.現(xiàn)病史同普通外科病歷,但須注意下列各項(xiàng)。(1)詢問燒傷的時(shí)間、原因、經(jīng)過、受傷時(shí)環(huán)境、衣著、滅火方法,有無其他外傷及中毒,確定有無休克、吸入性損傷,了解轉(zhuǎn)送工具與路途、時(shí)間等;電燒傷患者注意詢問電壓、...[繼續(xù)閱讀]

    入院記錄姓名:王××性別:男年齡:26歲婚否:未婚出生地:湖北省民族:漢族單位或部別:××部隊(duì)××分隊(duì)職業(yè)或職務(wù):干部入院日期:2003年4月20日病史采取日期:2003年4月20日病史記錄日期:2003年4月20日病史陳述者:患者本人(可靠)主訴:發(fā)熱20天...[繼續(xù)閱讀]

    入院記錄姓名:×××性別:男年齡:48歲婚否:已婚出生地:云南景洪市民族:漢族單位或部別:云南省××市××縣職業(yè)或職務(wù):農(nóng)民入院日期:2002年12月29日病史采取日期:2002年12月29日病史記錄日期:2002年12月29日病史陳述者:患者本人(可靠)主訴...[繼續(xù)閱讀]

    首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。一、書寫要求1.應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。2.內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病,辨病依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)...[繼續(xù)閱讀]

    日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一、書寫要求1.由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫并簽名。2.書寫時(shí)首先標(biāo)明記錄日期,另起一行記錄具體內(nèi)容。3.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)...[繼續(xù)閱讀]

    上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄包括主治醫(yī)師首次查房記錄、主治醫(yī)師日常查房記錄及科主任或具有副主任醫(yī)師以上專...[繼續(xù)閱讀]

    疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)入院10天內(nèi)確診困難或療效不確切病例進(jìn)行的討論。一、書寫要求1.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)...[繼續(xù)閱讀]

    交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。一、書寫要求1.內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)...[繼續(xù)閱讀]